Pytania do specjalistów

Wyniki badania u pacjenta z zapaleniem trzustki

Pacjent po dwóch latach od hospitalizacji z powodu zapalenia trzustki po błędzie dietetycznym, polegającym na spożyciu w dniu poprzednim tłustego posiłku popitego ok. 1 litra piwa, zgłasza się z dolegliwościami bólów brzucha. Bóle pojawiły się przed dwoma godzinami w nadbrzuszu i następnie rozlały się na cały brzuch. Bólom towarzyszą nudności i wymioty treścią śluzową. Wstępne badania diagnostyczne wskazują stan ogólny dobry, bez objawów świadczących o podrażnieniu otrzewnej. Krążeniowo i oddechowo wydolny, ciśnienie tętnicze 140/80, tętno 70/min. Pacjent nie był leczony kardiologicznie, zażywa jedynie leki na nadciśnienie tętnicze.

Wyniki badań analitycznych: Amylaza w surowicy 236 U/L; Amylaza w moczu 2397 U/L; Bilirubina całkowita 1 mg/dl; Chlorki 101 mmol/L; CRP 1,6 mg/L; Glukoza w surowicy 171 mg/dl; Mocz - badania ogólne: pH - kwaśny; ciężar właściwy - 1025 g/l (1001-1030); Białko - ozn. il. 33 mg/l (0); Glukoza - ujemna; Aceto - ujemny; Badania mikroskopowe osadu moczu: Leokocyty - 5-6 wpw; Erytrocyty świeże - 1-3 wpw; Nabłonki płaskie - liczne wpw; Nabłonki podłużne - liczne wpw; Bakterie - poj. wpw; Pasma śluzu - liczne wpw; Moczany bezpostaciowe - poj. wpw; Morfologia: WBC 12,7 K/ul (4,8-10,8); NEU 10,8 (1,8-7,7); NEU% - 85,1% (45-70); LYM 1,16 (1-4,5); LYM% - 9,14% (20-45); MONO 0,612 (0-0,81); MONO% - 4,81% (3-12); EOS 0,038 (0-0,5); EOS% - 0,3% (1-7); BASO 0,087 (0-0,2); BASO% - 0,68 (0-2); RBC 5,11 M/ul (4-5,57); HGB 15,5 g/dl (12,8-17); HCT 45,7% (38-52); MCV 89,4 fL (80-98); MCH 30,4 pg (27-34); MCHC 34 g/dl (31-37); RDW 14,7% (11,6-16); PLT 174 K/uL (140-440); MPV 9,4 fL (0-99,9); PCT 0,164% (0-9,99); PDW 18,8 10 (GSD) (0-99,8).

W/w proces diagnostyczny trwał ponad 5 godzin (ponad 7 godzin od pojawienia się dolegliwości bólowych brzucha). W oparciu o aktualny stan wiedzy medycznej proszę i informację, czy oprócz takich standardowych leków jak: Helicit; PWE; 0,9% NaCl; Pyralginy, Tramal, No-Spa można zalecić pacjentowi propagowany lek Heparynę drobnocząsteczkową zarejestrowaną w Polsce pod nazwą Clexane? Jeśli tak,to to w jakiej formie i jaką dawkę?

Czy wyniki amylazy, glukozy, WBC, NEU, LYM - obligują do ich uwzględnienia przy ustalaniu dawki? Czy zaaplikowanie Clexane należy poprzedzić innymi dodatkowymi badaniami? Jakimi? Czy biorąc pod uwagę przeciwwskazania do stosowania Clexane publikowane w charakterystyce leku (zaburzenia krzepnięcia, niewydolność nerek) jest obowiązkowym zlecanie badań analitycznych pod tym kątem (APTT, kreatynina).

Wg dostępnych informacji - po podaniu heparyny może rozwijać się HIT (heperi induced throobocytopenia). Czy są zdefiniowane zalecenia i możliwości zminimalizowania ryzyka na etapie ustalania przebiegu terapii z udziałem Clexane? Czy w/w wyniki procesu diagnostycznego są wystarczające do wdrożenia leczenia podejrzewanego zapalenia trzustki? Czy pominięcie w tym procesie badania obrazowego (USG) oraz poziomu amylazy trzustkowej nie będzie poczytane jako błąd w procesie diagnostycznym? (Jakie są doświadczenia, wytyczne w tym zakresie?) HIT Wiek pacjenta: - 60 lat; waga pacjenta: 95 kg.

MĘŻCZYZNA, 60 LAT ponad rok temu

Leki

Lek. Małgorzata Horbaczewska

98 poziom zaufania

Witam serdecznie! Niestety proces diagnostyczny w szpitalnych oddziałach ratunkowych zazwyczaj zajmuje kilka godzin. Dzieje się tak, gdyż w pierwszej kolejności zaopatrywani są pacjenci z bezpośrednim zagrożeniem życia i pozostający w ciężkim stanie, a wykonanie tak zwanych badań na cito również wymagają pewnego czasu, aby ich wyniki mogły być wiarygodne. Diagnozę ostrego zapalenia trzustki stawia się na podstawie obecności charakterystycznych objawów klinicznych oraz podwyższonego stężenia we krwi i w moczu amylazy bądź lipazy. Nie jest wymagane oznaczenie izoenzymu trzustkowego, co więcej jest to badanie dość specjalistyczne i nie możliwe do wykonania we wszystkich szpitalach.

USG jest wymagane jedynie w przypadku wątpliwości diagnostycznych, a te rozwiewa również fakt, że w przeszłości wystąpił już atak ozt, choroba ma bowiem tendencje do nawrotów. Dodatkowo podczas epizodu zapalenia często nie udaje się uwidocznić trzustki z powodu gazów jelitowych i otyłości pacjenta. Obrazu choroby dopełnia również podwyższony poziom glukozy i leukocytoza z neutrofilią. Podanie heparyny drobnocząsteczkowej nie należy do rutynowego postępowania w ostrym zapaleniu trzustki. Podaje się ją jedynie u pacjentów z dużym ryzykiem choroby zakrzepowo-zatorowej (chorzy onkologiczni, unieruchomieni, z przebytym incydentem zakrzepowym, z owrzodzeniami żylnymi podudzi, otyli). Decyzję o wdrożeniu takiego leczenia podejmuje lekarz po bezpośrednim zbadaniu pacjenta i ocenie całkowitego ryzyka zakrzepowo-zatorowego.

Lek podaje się drogą wstrzyknięć podskórnych, dawkę ustala się w oparciu o ryzyko zakrzepicy i wagę danego pacjenta. Nie uwzględnia się wyników amylazy, glukozy, WBC, NEU, LYM. Heparyny drobnocząsteczkowe są lekami bezpiecznymi, nie ma wskazań do rutynowego oznaczania przed ich podaniem kreatyniny i APTT, chyba że sugeruje to przeprowadzony z pacjentem wywiad lekarski. Po podaniu heparyny może co prawda wystąpić trombocytopenia, nie istnieją jednak żadne testy mogące sugerować nam, że do takiego powikłania dojdzie właśnie u danego pacjenta.

W przypadku leczenia heparyną drobnocząsteczkową wskazane jest wykonanie okresowej morfologii. Pacjent w tym przypadku otrzymał standardowe, zgodne z wytycznymi leczenie ostrego zapalenia trzustki. Jest to w dużej mierze leczenie objawowe, wyrównujące zaburzenia wodno-elektrolitowe, łagodzące ból i dyskomfort pacjenta, gdyż choroba ma tendencję do samoistnego ograniczania się.