ERADYKACJA H. PYLORI
UWAGI:
- H. pylori powoduje u wszystkich zakażonych przewlekle aktywne zapalenie błony śluzowej żołądka, które może prowadzić do:
-- ch. wrzodowej,
-- zanikowego zapalenia bł. śluz. żołądka,
-- raka gruczołowego żołądka i
-- chłoniaka MALT;
- rozpoznanie zakażenia H. pylori uważa się za chorobę zakaźną, wymagającą leczenia w każdym przypadku;
- zapalenie żołądka wywołane przez H. pylori jest odrębną jednostką chorobową i wywołuje u niektórych chorych objawy dyspeptyczne; eradykacja H. pylori przynosi długotrwałą ulgę w dyspepsji u ok. 10% chorych;
- do rozpoznania dyspepsji czynnościowej konieczne jest wykluczenie zapalenia żołądka wywołanego przez H. pylori;
- osoby z wrzodem trawiennym w wywiadzie, przyjmujące ASA i NSLPZ należy badać w kierunku zakażenia H. pylori;
- u osób zakażonych H. pylori stosowanie NLPZ dodatkowo zwiększa ryzyko ch. wrzodowej; planowane dłuższe leczenie tymi lekami stanowi wskazanie do diagnostyki zakażenia H. pylori, a eradykacja tej bakterii zmniejsza ryzyko powstawania owrzodzeń błony śluzowej żołądka;
- istnieją dane wskazujące na związek H. pylori z:
-- niewyjaśnioną niedokrwistością z niedoboru Fe,
-- pierwotną małopłytkowością immunologiczną oraz
-- niedoborem witaminy B12;
w tych zaburzeniach należy poszukiwać zakażenia H. pylori;
- eradykacja H. pylori jest leczeniem pierwszej linii w zlokalizowanym chłoniaku MALT;
- mocznikowy test oddechowy (UBT) jest najlepiej przebadanym i najbardziej zalecanym testem nieinwazyjnym;
można też wykorzystywać oznaczanie antygenów H. pylori w kale z użyciem p-ciał monoklonalnych;
- IPP należy odstawić co najmniej na 2 tygodnie przed badaniem w kierunku zakażenia H. pylori, a antybiotyki i związki bizmutu na co najmniej 4 tygodnie;
- jeśli są wskazania do endoskopii i nie ma przeciwwskazań do biopsji, szybki test ureazowy jest badaniem pierwszego wyboru; jego czułość i swoistość wynoszą odpowiednio 90% i 95 – 100%; wynik tego testu można odczytywać w czasie od 15 min. do 24 godzin, lecz większość wyników dodatnich uzyskuje się w ciągu 120 – 180 minut;
wynik może być fałszywie ujemny przy czynnym lub niedawnym krwawieniu oraz gdy nie zachowano 14-dniowej przerwy w stosowaniu IPP albo 4-tygodniowej przerwy po antybiotykoterapii;
- szybki test ureazowy nie jest zalecany w ocenie skuteczności eradykacji H. pylori;
- po I-szym niepowodzeniu, jeśli wykona się endoskopię, to zaleca się, w celu wyboru dalszego leczenia, hodowlę i badanie oporności H. p. na antybiotyki, chyba że rozważa się zastosowanie terapii poczwórnej z bizmutem;
- najlepszą metodą do potwierdzenia eradykacji H. pylori jest UBT (mocznikowy test oddechowy); alternatywę stanowi wykrywanie antygenów H. pylori w kale z użyciem p.c. monoklonalnych; badanie należy wykonać po co najmniej 4 tygodniach od zakończenia leczenia;
- eradykacja H. pylori powoduje ustępowanie zapalenia i zaniku błony śluzowej żołądka, ale nie metaplazji jelitowej;
Schematy eradykacji H. pylori wymieniane w wytycznych Maastricht V/Florencja:
- (standardowa) terapia potrójna: IPP oraz 2 z 3 antybiotyków – amoksycylina, klarytromycyna i pochodna nitroimidazolu (metronidazol lub tynidazol);
- terapie poczwórne z bizmutem: IPP, związek bizmutu i 2 antybiotyki – typowo metronidazol i tetracyklina, ew. amoksycylina, lewofloksacyna, furazolidon lub ryfabutyna; klarytromycyny najlepiej unikać w tym zestawieniu;
- terapie poczwórne bez bizmutu:
-- równoczesna: IPP, amoksycylina, klarytromycyna i pochodna nitroimidazolu przez 10 – 14 dni;
-- sekwencyjna: przez pierwsze 5 – 7 dni IPP i amoksycylina, → przez kolejne 5 – 7 dni IPP, klarytromycyna i pochodna nitroimidazolu; w terapii sekwencyjnej można stosować klarytromycynę; wg ostatnich badań terapia sekwencyjna jest mniej skuteczna i raczej nie należy jej stosować jako leczenia pierwszego wyboru;
-- hybrydowa: przez pierwsze 7 dni IPP i amoksycylina, → przez kolejne dni dodatkowo klarytromycyna i pochodna nitroimidazolu;
- terapie z fluorochinolonem (gł. lewofloksacyną, rzadziej moksyfloksacyną):
-- potrójna: IPP, Amoksycylina i fluorochinolon;
-- poczwórna: jw. plus związek bizmutu;
- w regionach o częstej (↑ 15%) oporności na klarytromycynę zaleca się stosowanie terapii poczwórnej z bizmutem albo t. poczwórnej bez bizmutu (IPP, amoksycylina, klarytromycyna i pochodna nitroimidazolu); na obszarach o dużej podwójnej oporności na klarytromycynę i metronidazol zalecanym leczeniem I-szej linii jest t. poczwórna z bizmutem;
- t. poczwórna z bizmutem powinna trwać 14 dni, chyba że na danym obszarze udowodniono skuteczność terapii 10-dniowej;
- spośród terapii poczwórnych bez bizmutu należy preferować terapię równoczesną (IPP, amoksycylina, klarytromycyna i pochodna nitroimidazolu), ponieważ wykazano, że jest ona najskuteczniejsza w przypadku antybiotykooporności;
- t. poczwórna bez bizmutu (równoczesna) powinna trwać 14 dni, chyba że na danym obszarze udowodniono skuteczność terapii 10-dniowej;
- na obszarach o małej częstości oporności na klarytromycynę zaleca się stosowanie terapii potrójnej jako leczenia empirycznego pierwszej linii; alternatywę stanowi terapia poczwórna z bizmutem;
- stosowanie IPP w dużych dawkach 2x dz. zwiększa skuteczność terapii potrójnej; w Europie i Ameryce Północnej, gdzie odsetki osób szybko metabolizujących IPP są duże, można preferować esomeprazol i rabeprazol;
- terapia potrójna z IPP i klarytromycyną powinna trwać 14 dni, chyba że na danym obszarze udowodniono skuteczność krótszych terapii;
- w leczeniu I linii u chorych z alergią na penicylinę można zastosować, w regionach z małą opornością na klarytromycynę, połączenie IPP, klarytromycyny i metronidazolu;
w regionach z dużą opornością na klarytromycynę należy preferować terapię poczwórną z bizmutem;
- schemat z fluorochinolonem może stanowić empiryczną opcję ratunkową II linii w przypadku alergii na penicylinę;
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- zakażenie H. pylori jest głównym czynnikiem raka żołądka;
90% przypadków raka żołądka jest spowodowane przez zakażenie H. pylori;
- eradykacja H. pylori przerywa reakcję zapalną, a wczesne leczenie zapobiega progresji do zmian przedrakowych;
- eradykacja H. pylori odwraca zanik błony śluzowej żołądka, jeśli nie rozwinęła się metaplazja jelitowa, a u części chorych zatrzymuje progresję od zmian przednowotworowych do nowotworowych;
- ryzyko rozwoju raka żołądka można zmniejszyć, przeprowadzając skuteczną eradykację H. pylori przed rozwinięciem się zaniku i metaplazji jelitowej błony śluzowej żołądka;
- zaawansowane zmiany przednowotworowe:
-- zanik i
-- metaplazja jelitowa;
wymagają kontroli endoskopowej z oceną histologiczną;
- ryzyko raka żołądka koreluje z ciężkością i rozległością zaniku błony śluzowej;
- ryzyko raka żołądka jest zwiększone u osób w stadium III klasyfikacji OLGA oraz w stadium IV klasyfikacji OLGIM; tych pacjentów należy objąć nadzorem endoskopowym;
- wg ESGE, gdy w wycinkach błony śluzowej nie występuje dysplazja, kontrolną gastroskopię z biopsjami należy wykonywać co 3 lata;
- o ile nie istnieją pilne wskazania, najbardziej odpowiedni moment do eradykacji H. pylori to okres po 12 r.ż. (zakażenie H. pylori następuje przeważnie przed 12 r.ż.);
- probiotyki mogą zwiększać odsetek eradykacji H. pylori dzięki poprawie tolerancji terapii eradykacyjnej – głównie poprzez zmniejszanie częstości występowania biegunki; ta sugestia dotyczy tylko szczepów Lactobacillus, Bifidobacterium, lub Saccharomyces boulardii;
- niedawno ukazała się metaanaliza, w której wykazano, że dodanie do leczenia eradykacyjnego preparatu Saccharomyces boulardii zwiększa jej skuteczność i zmniejsza częstość jej działań niepożądanych; w trakcie tego badania pacjenci otrzymywali przez 2 – 4 tygodnie p.o. preparat S. boulardii w dawce 500–1000 mg/d (10–22,5 × 109 CFU) w 2 lub 3 dawkach podzielonych;
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- w PL jest duża oporność na klarytromycynę, nie należy jej stosować w schematach potrójnych;
- w krajach Europy Zachodniej oporność na Klarytromycynę jest mała;
- u konkretnego chorego stwierdzenie w wywiadach uprzedniego stosowania któregoś z głównych antybiotyków rozważanego schematu wskazuje na prawdopodobną oporność na ten lek, nawet jeśli występuje ona rzadko w tej populacji;
- część przedodźwiernikowa żołądka – jedyne miejsce, gdzie H. pylori utrzymują się;
- oznaczanie p.c. przeciwko pepsynogenowi (Pg) jest najbardziej użytecznym badaniem nieinwazyjnym do oceny stanu błony śluzowej żołądka (zapalenie zanikowe vs niezanikowe);
- wskaźnika PgI/PgII nie można uznać za biomarker neoplazji żołądkowej;
- H. pylori dawna nazwa Campylobacter pylori;
- OLGA, OLGIM – histologiczne systemy stratyfikacji ryzyka;
- ESGE – European Society of Gastrointestinal Endoscopy;
- dysplazja czyli nieprawidłowe dojrzewanie; cechują ją nieprawidłowości w wyglądzie komórek oraz zaburzenia w architekturze tkanki, wskazujące na wczesny krok w kierunku transformacji nowotworowej -- zaburzenia budowy komórek – polimorfizm, nieprawidłowości jąder; -- zaburzenia ich dojrzewania i różnicowania (liczne mitozy) oraz -- zaburzenia struktury (utrata biegunowości komórek i warstwowości jąder); zjawisko dysplazji polega na stopniowej przebudowie dotychczas zdrowego narządu; to zaburzone różnicowanie jest ograniczone do warstwy nabłonkowej (dysplazja dotyczy głównie nabłonka i tkanki łącznej) i nie ulega inwazji do głębszych tkanek – nie przekracza błony podstawnej; dysplazja jest najbardziej stałym wykładnikiem histopatologicznym stanu przedrakowego nabłonka;
- metaplazja jelitowa to zaburzenie, w wyniku którego błona śluzowa żołądka zmienia się w błonę śluzową jelita; metaplazja tym różni się od dysplazji, że w przypadku komórek dysplastycznych zmiany są zakodowane w ich genomie i są przekazywane komórkom potomnym; (metaplazja – zmiana typu komórek);
LECZENIE ERADYKACYJNE H. PYLORI
- leczenie I-go rzutu:
1 -- terapia poczwórna z bizmutem: 10 – 14 dni:
sól bizmutu +
Tetracyklina +
Metronidazol 0.5 3x dz +
IPP w dawce standardowej 2x dz;
+ Enterol 250, p.o. w dawce 500 – 1000 mg/d, w 2 lub 3 dawkach podzielonych, przez 2 – 4 tygodnie;
2 -- terapia poczwórna bez bizmutu – j.w;
zamiast bizmutu stosuje się Amoksycylinę;
- leczenie II-go rzutu: 10 dni;
Amoksycylina 1.0 2x dz +
Lewofloksacyna 0.25 2x dz +
IPP w dawce standardowej 2x dz;
+ Enterol 250, p.o. w dawce 500 – 1000 mg/d, w 2 lub 3 dawkach podzielonych, przez 2 – 4 tygodnie;
- leczenie III-go rzutu:
w oparciu o badanie wrażliwości bakterii, badania molekularne;
PREPARATY:
-- amoksycylina:
Amotaks tabl. po 1.0 g – 16 i 20 szt.; Duomox tabl. po 1.0 g – 20 szt.;
-- bizmut:
Ulcamed tabl. powl. – 1 tabl. zawiera dicytrynian tripotasu bizmutu (III) (cytrynian bizmutu) w ilości odpowiadającej 0.12 g tlenku bizmutu – 56 szt.;
dawkowanie: 0.12 g (1 tabl.) 4x dz. lub 0.24 g (2 tabl.) 2x dz., pół godziny przed posiłkami i/lub snem, przez 7 – 14 dni – w eradykacji H. pylori; w ch. wrzodowej leczenie trwa 4 – 8 tyg.;
w jednym cyklu nie stosować dłużej niż 2 m-ce (w leczeniu ch. wrzodowej) a przed rozpoczęciem kolejnego zachować co najmniej 2 m-ce przerwy; nie zaleca się stosować u dzieci i młodzieży;
-- klarytromycyna:
Klacid tabl. 500 mg 14 szt;
-- levofloksacyna:
Levoxa, tabl. powl. po 0.25 i 0.5 g – 10 szt.; Xyvelam, tabl. powl. po 0.25 i 0.5 g – 10 i 7 szt.;
-- metronidazol:
Metronidazol Polpharma tabl. 250 mg, 20 szt.; tabl. 500 mg, 28 szt.;
-- Pylera, 1 kaps. zawiera: (w opakowaniu 120 kaps.)
140 mg dicytrynianu tripotasu bizmutu (III) (co odpowiada 40 mg tlenku bizmutu),
125 mg metronidazolu,
125 mg chlorowodorku tetracykliny;
dawkowanie: 3 kaps. 4x dz. (najlepiej po jedzeniu) przez 10 dni;
stosować, np. z omeprazolem 20 mg, 2x dz., przez 10 dni;
-- ryfabutyna: w PL nie jest dostępna; można ją stosować w leczeniu ratunkowym, ale należy pamiętać, że antybiotyk ten pozostaje nadal skuteczny wobec wysoko opornych prątków Mycobacterium tuberculosis; należy więc używać jej bardzo rozważnie;
-- Saccharomyces boulardii: np. Enterol 250, kaps. po 0.25 g – 10 i 20 szt; p.o. 500 – 1000 mg/d w 2-3 dawkach podzielonych przez 2 – 4 tygodnie;
-- tetracyklina:
Tetracyclinum TZF tabl. powl. po 0.25 g – 16 szt.;
-- tynidazol:
Tinidazolum Polpharma tabl. powl. po 0.5 g – 4 szt.;
eradykacja H. pylorii, dorośli, 0.5 g, 2x dz., przez 7 dni; (wg ulotki);
- standardowe dawki IPP:
-- omeprazol 20 mg 2x dz;
-- esomeprazol 20 mg 2x dz;
-- rabeprazol 20 mg 2x dz;
-- lanzoprazol 30 mg 2x dz;
-- pantoprazol 40 mg 2x dz;
I terapia poczwórna z bizmutem (14 dni)
Rp.
Ulcamed 56 tabl. S. 2 tabl. 2x dz.
Metronidazol Polpharma tabl. 0.5 g 56 tabl. S. 1 tabl. 3x dz.
Tetracyclinum TZF tabl. 0.25 g 112 tabl. S. 2 tabl. 4x dz.
Omeprazol 20 28 kaps. S. 1 kaps. 2x dz.
Enterol 250 30 kaps. S. 1 kaps. 2x dz.
II terapia potrójna z lewofloksacyną (10 dni)
Rp.
Duomox 1.0 g 20 tabl. S. 1 tabl. 2x dz.
Levoxa 0.25 g 20 tabl. S. 1 tabl. 2x dz.
Omeprazol 20 28 kaps. S. 1 kaps. 2x dz.
Enterol 250 30 kaps. S. 1 kaps. 2x dz.
wizytylekarskie.org
